初診の方は、「事前問診票」にご記入の上 メールでお申し込み下さい。

注・これは来院・対面施術向けページです。遠隔施術をご希望の方は該当ページをご覧下さい。

申し訳ございませんが、当院は住宅街の民家で施術を一人一人行っているため、色々なお願いがあります。注意事項（下方にあります）等お読みになり、納得されたかたのみお申し込み下さい。

問診票作成前に、「頭蓋予約」ブログに施術可能日時が載っておりますので、希望の日時が空いているか、必ずご確認下さい。

一人一人と施術日時の擦り合わせをするのは困難です。

当方が空き枠を提示しますので、都合のよい日を選んでお申し込み下さい。空き枠がない場合はお申し込みできません。

「近いところで平日空いている日時を教えてください」「来週希望です。空きがあったらお願いします」

などの申し込みには対応できません。ご協力ください。

頭蓋予約ブログに空き枠がない場合は、キャンセル枠をご確認下さい。

キャンセル待ちを確認頂く方法は、最下方に記載してあります。

 

　　　　　　　　　　　　　

事前問診票

施術前に、紙の問診票にもご記入頂いておりますが、事前に下記　1～8　に記入のうえ、メールにて送付お願いします。

送付先アドレスは最下方にあります。

予約、連絡に電話は使用しておりません。

 

		記入事項
1	お名前	「ふりがな」もお願いします
２	年齢と性別
3	住所と電話番号	大体どこからお越しなのか知りたいため。 予約不成立の場合もありますのでここでは市町村レベルまでで結構です。 施術前の問診票には住所は全て書いて頂いていますので予めご了承ください。 電話番号は当日連絡のつく携帯番号をお願い致します。
4	ご職業と症状	職業と症状は切り離せないことが多く、重要です。 「営業の仕事をしており、車の乗り降りが多い。乗り降りの度に腰が痛い。整形外科では問題なしと診断され、鎮痛剤でコントロールしているが辛い」 「pc作業を一日中行っており3年前から肩や首、目が辛い」 などの情報をお願いします。
5	希望コース	当HPの「コースと料金」ページにコースの説明がありますので、 再生コース　または　放心コース いずれかを選んで下さい。 よく分からないので選んでください、という依頼が時々ありますが、長いコースと短いコース、どちらがいいかと言われると、長い方がいいので、放心コースをお勧めしています。 ☆初診の方は初診料がかかります。 ☆初診の方に限り、施術終了後、休憩時間を取ります。 時間のある方は休憩していって下さい（２回目以降有料） ☆全コースに当日キャンセル料がございます。「コースと料金」ページを必ずご確認下さい。
6	降りる駅	下記説明をご覧の上、 副都心線雑司ヶ谷駅、 有楽町線東池袋駅、 都電雑司ヶ谷駅 のいずれかを選んで記入して下さい。 場所が難しいため、初診の方は、この3駅のいずれかからお越し下さい。 これに応じて、駅からの文章による案内をお送りします。 当院に来るにあたり患者様が「乗る駅」や、患者様のご自宅の「最寄り駅」ではありませんので、ご注意下さい。 徒歩・自家用車の場合はその旨ご記入下さい。 ただし、 徒歩、自転車は施術前に大汗をかく可能性があります。 大汗をかかないような来院方法を考えてください。 施術前後はなるべく運動は控えて頂きたいので、ウォーキングのついでに長距離歩いて施術を受けるなどといった計画は立てないでください。 自動車の場合は、道が狭く複雑で、普段の足として自動車を使っている方以外は難しいと思います。 また日中は付近の駐車場がほぼ埋まっており、全く止められないという事態も多々発生しています。 止められないことよる遅刻、キャンセルなど対応は不可能ですので予めご了承下さい。 交通手段は乗り換えアプリ等で十分に検討してからお申し込み下さい。 ☆☆☆最寄り駅の説明☆☆☆ 東京メトロ　副都心線　雑司が谷駅　←　最寄り駅 1番出口から徒歩約3分（ただし、駅が深いためホームから出口までも3分ほどかかります）。 ホームから1番出口までは全てエスカレーター、エレベーターで来ることが可能。 東武東上線、西武池袋線、東急東横線と直通運転。 渋谷駅での田園都市線との乗り換えも楽。 ただし、池袋駅まで山手線で来て池袋で副都心線に乗り換えるつもりの方は、 隣の大塚駅で都電に乗り換える方が楽ですのでこちらもご検討下さい。 東京メトロ　有楽町線　東池袋駅 5番出口から徒歩５～７分 ホームから地上まではほぼ階段になります。 やや遠回りになりますが、４番出口からはバリアフリーで地上に出られます。 東武東上線、西武池袋線と直通。 都電荒川線（東京さくらトラム）　都電雑司ヶ谷駅 徒歩４、5分程度。 地下へ潜らなくていいので、非常に楽です。 山手線からは、池袋駅で副都心線に乗り換えるより大塚駅で都電に乗り換えた方が楽です。 山手線御利用の方は検討して下さい。 なお、副都心線雑司が谷駅と、都電雑司ヶ谷駅はかなり離れているのでご注意下さい。
7	希望日時	予約スケジュール専用ブログ クリック→「頭蓋予約」←クリック　から選んでご記入下さい。 可能なら第3希望くらいまでご記入頂けると幸いです。 ご自分の都合の良い任意の時間を書かれる方がいますが、そうではありません。 必ず予約スケジュール専用ブログ「頭蓋予約」から「空き枠を選んで」お申し込み下さい。 頭蓋予約ブログに空き枠がない場合は、申し訳ございませんが初診の受付はありません。 「近い日にちで平日空きがあったら教えてください」 「なるべく早く受けたいので空きが出たら教えてください」 「土日で空いていたらお願いします」 等々の申し込みには対応出来ません。 こちらがブログ等で提示する空き枠をチェックして、都合のよい日時があればお申し込み下さい。 何度もお願いしていますが、それでもご自分の希望の日時等を書いてお申し込みする方がいらっしゃいます。 これに対し、断りのメールを書くのも大変なので（文面は上記と同じことの繰返しになります）お互い、嫌な思いをしない、手間をかけないために、適当な申し込みはなさらないよう、重ねてご協力お願い申しあげます。 「頭蓋予約」に空き枠がない場合は、キャンセルにより発生した枠を確認して頂くことになります。 確認方法は、この「頭蓋予約」ブログの中にありますのでご確認下さい。
8	紹介者	紹介者がいる場合はお願いします。ネット検索の方はブログ名などお願い致します。
9	確認	再生コース・放心コースでは、着替えは必須です。服装の詳細は下方をご覧下さい。 持ち物はてぬぐい2～3枚 （なければ薄手のタオルでも可能。施術時にベッドの頭が当たる部分に敷いたり、顔にかけたりするためのものです。 幅の狭いタオルや、正方形のものは使えませんので、普通のサイズのものをご持参下さい） 待合室がございません。予約時間より10分以上早くお越しにならないで下さい。←重要！お願いします。 当院の施術は1度目から効果が感じられることも多いですが、基本的には少なくとも3回程度の施術を視野に入れ行っております。 下記「注意事項」から「改善の難しい症状」まで必ずお読み下さい。 お読み頂けましたら「確認しました」と書いてお送り下さい。

 

事前問診票・メールに以下をコピーして御利用下さい。

1＝お名前（ふりがな）

2＝年齢と性別

3＝住所と電話番号

4＝ご職業と症状

5＝希望コース

6＝降りる駅

7＝希望日時

8＝紹介者

9＝確認

 

☆注意事項　必ずお読み下さい☆

１場所	施術所は二階です。 玄関までにも5段ほどの階段があります。室内の階段には手すりがありますが、階段で二階へ上がれない場合、大変申し訳ごさいませんが施術ができません。 完全な民家であり、この中を工夫して使用しています。一般的な施術院のようなものではありませんので予めご了承下さい。
２施術室	施術室は完全な個室で、会話が他の方に聞かれる心配はありません。 複数人の同時施術も基本的にしておりませんので、入り口で偶然行き違う場合以外、基本的に他の患者様と顔を合わせることはありません。 一方で、私の家族が他の部屋を使っております。
３場所・付き添い	付き添いの方が待機頂く場所はありません。 施術室は狭く、待機をお断りしておりますので、基本的に散歩や、外の喫茶店などでの待機をお願いしております。 散歩、喫茶店にはことかかない町で楽しいですよ！！ ただし、小学生以下を施術する場合は、保護者の方に施術中も待機頂けるよう工夫します。
4お子様	大人の施術時に、お子様連れでの施術は原則として受付ておりません。 施術中の同室はできませんが、待合室が空いている場合がありますので、施術の間、一人で静かに過ごせる年齢のお子さんであれば、ご相談下さい。 お子様連れで来て、放心コースを大人60分、子ども30分というような割合で施術することも行っております。ただし、初回は必ず一人一枠で施術を受けて頂いており、2回目以降の対応となります。
5負のエネルギー	当院の特徴的な施術として負のエネルギー（邪気）の除去があります。ただ、私は霊能者ではありませんし、あくまでも施術院ですので、結果が出れば良い、というスタンスに徹し、どんな霊が憑いているか等について事細かに説明はしておりません。 負のエネルギー除去やエネルギーの種類の特定に強い興味のある方は当院ではなく、霊能者など、それを専門的に扱っている方の所に行って頂ければと思います。
6施術	施術は道具を使わず手だけでおこないます。恥骨周辺を、施術上のチェックをするため、ツボを押すように指で押すことがあります。苦手な方はその旨をお申し出いただければ、他の施術で対応します。
7遅刻	遅刻は、後ろのスケジュールに余裕がある場合はできる限り延長しますが、基本的に施術時間が少なくなります。 その分の料金割引は致しません。あらかじめご了承下さい。降りる駅に対応した文章による道案内を事前に差し上げています。これがあれば、99％の方が問題なくお越しになっています。
8生理	生理中でも施術には差し支えありません。一応生理中の旨お知らせ下さい。
9重要！！	待合室がありません。 お客様の入れ替えの関係と、家族の生活の場でもありますので、10分以上早く来院しないよう、ご協力ください。 よろしくお願い致します。 とりあえず行けば何とかなるだろう、と適当にお越しになる方が時々いらっしゃいますが、何ともなりません。 時間は必ず守って下さい。 先にも書きましたが、普通の民家で、施術者である私が受付から施術まで一人で基本的にこなしています。 一般的な病院、施術院のような素早い連絡、様々なサービスができかねますので、お客様にも色々守って頂きたいことを設定し、ご協力のもと何とかスムーズな営業を行っております。 特に始めは面倒と感じられるお願いが多数あるとは思いますが、ご協力頂ける方の来院をお待ちしております。

服装・着替え

☆着替えは必須です。来たそのままの服装で施術を受けないようお願いします☆

	着替え
男女とも	Tシャツに下は短パン、ステテコ、パジャマズボンといった薄くて緩い服装でお願いします。 タートルネック、襟つきの服は避け、首の出る服装でお越し下さい。 ボタン、襟がとにかく不向きです。色々難しい服を考えず、Tシャツなら間違いありません。Tシャツでお願いします。 着替えたら、体のあらゆる部位で、服が二枚以上重なっていないようにチェックして下さい。 ☆補注☆ 服は薄ければ薄いほど理想的です。 体にピッタリしたものではなく、ゆとりがあることも重要です。 繊細なテクニック（触れるだけ）で筋肉、骨を動かしていきますので、体を締めるような服装では効果が低くなります。 体にフィットしたり、分厚いものは避けて下さい。 おすすめはTシャツとユニクロのステテコです。 Tシャツは基本的に綿がいいですが、 夏場は、ユニクロはエアリズムの下着も秀逸です。 綿の比べて遙かに汗の蒸発が早いのがこの手の速乾素材の特徴です。 汗をかいて施術にきても、快適に施術を受けることができます。 夏場に綿しか使っていない方は、日常生活でも役立ちますので、これを機会に購入をお勧めします。 ユニクロでなくても速乾素材ならいいですが、値段と品質のバランスはユニクロが圧倒的に優れています。 非常に軽くて、薄く、持ち歩くのも苦になりません。 ★意外と向いてない服★ 昔よく使われていた、学校の授業で使うような分厚いジャージ。 一定以上の年齢の方にはユルい服＝ジャージ、というイメージがありますが、分厚く向いていません。スエットも分厚いので向いていません。 ☆☆汗をかいていると施術ができませんので、着替え後も汗がひかないような運動を直前にしないよう、ご協力下さい☆☆
女性	ズボン形状が必須です。 ストッキング・ガードルなど、体を締める服は外して頂いております。 矯正下着など、タイトに体にフィットし、締め付ける服装での施術は難しい上に効果も期待できません。 必ず、ゆるく、薄い服に着替えて下さい。 タートルネックや襟つきの服は避け、首の出る服装でお越し下さい。 ブラジャーはどちらでもいいですが、外して頂いた方が特に肩凝り系の施術において効果はあがります。 着替えたら、体のあらゆる部位で、服が二枚以上重なっていないようにチェックして下さい。

持ち物

てぬぐい3枚の持参をお願い致します。

又は

薄手のタオル

施術時に、ベッドの頭の当たる部分に敷いたり、頭に掛けたりします。

幅の狭いタオルや、正方形のものは向きませんので、一般的な形状のものをお持ち下さい。

 

改善の難しい症状

遺伝性の疾患

耳鳴り　

多くの方が改善していますが、回数がかかります。

耳鳴りを治す、ということを第一目標とせず、体調管理に通っているうちにいつの間にか改善しているパターンが多いです。

耳鳴りだけを治したい場合は、他の医院を当たった方が賢明です。

皮膚病

脳神経由来の疾患

パーキンソン病などはそのものを改善するのは難しいです。ただし、パーキンソン病などで発生しがちな四肢のこわばりに関しては対応可能で、このために通っておられる方はいらっしゃいます。

リウマチ

リウマチで拘縮した箇所を和らげるのはよくやっておりまして、その目的で通院されている方もいらっしゃいますが、リウマチそのものは治せないと感じて居ます。

事前問診票の送付アドレス

marugame_0214@yahoo.co.jp　(予備・kaeru3@xf7.so-net.ne.jp)　

メール　24時間受付

予備のメールはメインのヤフーアドレスから24時間以上返信が無い場合や、Yahoo!が機能停止している場合に御利用ください。

Yahoo!が通常に動いている場合、あまりチェックしておりませんので通常は御利用になりませんようお願いします。

電話にはあまり出られないうえに、口頭での予約はミスが発生しやすいため使用しておりません。

当日緊急連絡用の電話番号はご予約の方にお知らせしています。